sábado, 26 de junio de 2010

Caso de tecnovigilancia N3

En el hospital General de segundo nivel de tangamandapio, asiste de urgencia la señora Arriotoquieta Pimento de 60 años de edad con antecedente de enfermedad coronaria de tres vasos a quien se decide realizar revascularizaciçon miocardica. Se programa para cirugçia en la sala 8. La paciente es conectada auna mçaquina de circulaciçon extracorporea y en momento quircurgico cuando se estça realizando la anastomosis vascular de la coronaria derecha , la sutura marca triple x nçumero 000000, del lote fg123650l, despuçes de una pequeña tracciçon se rompe generando una severa complicaciçon dada por una hemorragia masiva
Considera que lo ocurrido con la paciente podrçia catalogarse como un incidente adverso?

Se trata de un evento adverso serio ya que se presento un daño no intencional al paciente que pudo haber llevado a la muerte y que produjo un deterioro serio de la salud como lo fue una hemorragia severa y que puede llevar a la paciente a una incapacidad permanente a causa del uso de un dispositivo medico.
Este evento adverso se debe reportar en el debido formato a la entidad competente como lo es la DSSA
se le debe solicitar al fabricante que revise sus estandares de calidad para evitar incidentes en el futuro y que estudie y recolecte todas las unidades distribuidas de dicho lote.
Aportado por
Marta Martinez
Aprendiz de TECNOLOGIA EN REGENCIA DE FARMACIA
SENA 2010

caso de tecnovigilancia 2

Asiste al hospital de Caparrapinocho un individuo hombre de 38 años casado, con 2 hijos de 14 y 10 años, para donar sangre a su hermana quien sera intervenida quirúrgicamente próximamente. La bacterióloga del laboratorio clínico tiene amplia experiencia, pues lleva 22 años desde el rural trabajando en el establecimiento. Le realizaron las pruebas diagnósticas necesarias para evaluar la sangre del donante, entre ellas HIV con un kit de ELISA de excelente calidad, el cual según el visitador manifestaba era 100 % sensible y 100% específico, como el inserto estaba en inglés, la bacterióloga siguió el mismo procedimiente que con la prueba que tenía en uso. La paciente fue operada, requirió de sangre y luego tres semanas presentó fiebre, adenopatías generalizadas y dolor de garganta, fue remitida al hospital departamental con el diagnóstico de primoinfección por HIV

Considera que lo ocurrido con la paciente podría catalogarse como un incidente adverso ?

Se trata de un evento adverso serio ya que se presento un daño no intencional al paciente que pudo haber llevado a la muerte y que produjo un deterioro serio de la salud como lo fue el contagio de una enfermedad mortal a causa del mal uso de un dispositivo medico.

El evento adverso serio se debe reportar en el debido formato y se entregaría a la DSSA

Para evitar eventos de estos se debe exigir al distribuidor de la prueba que su instructivo sea en español.
Pedirle a la profesional que siempre se ajuste a las indicaciones y que de tener dudas se abstenga del uso hasta tenerlo claro.
Aportado por Maribel Mejia atehortúa
Aprendiz de regencia de farmacia
SENA 2010